Segundo eje tematico
IV. SEGUNDO EJE TEMÁTICO.
La Construcción de una nación: la argentina liberal. La salud como higiene. El hospital de aislados.
La crisis de 1930 y el Estado de Bienestar. La salud como obligación estatal. El hospital: centro de cuidados.
El Estado Neoliberal: la salud como responsabilidad individual. El hospital flexible. La tecnología como herramienta fundamental.
I. La Construcción de una nación: la argentina liberal. La salud como higiene. El hospital de aislados.
El proceso de organización nacional.
Alrededor de 1860, se producen en Argentina dos hechos fundacionales, la batalla de Pavón y la reforma constitucional de 1860, con la re-incorporación de la provincia de Buenos Aires a la República.
Después de algunos tironeos políticos, Bartolomé Mitre asume la presidencia. Inmediatamente procura:
Reprimir los levantamientos de caudillos del interior.
Inicia la Guerra del Paraguay. Conformando un gran ejercito bajo su mando directo.
Lograr consenso en la oligarquía naciente acerca de la necesidad de un proceso de “modernización” del país. (Es decir construir un país a la europea, parte del capitalismo liberal creciente)
A Mitre le sucede Sarmiento, durante cuya presidencia se terminan de reprimir los levantamientos de caudillos del interior con la derrota de López Jordán en Entre Ríos y el Chacho Peñaloza en La Rioja. Con la guerra de Paraguay terminada y el interior pacificado, Sarmiento continúa el proceso, creando escuelas normales, para formar maestras, y escuelas militares que serán las encargadas de formar los militares profesionales que respondan al poder central. Además se acentúa el proceso inmigratorio, con la llegada ahora masiva de inmigrantes europeos, y comienza un proceso que se intensificará en las décadas posteriores, de construcción de ferrocarriles y fundación de colonias rurales.
La inmigración europea.
Ya desde el gobierno de Urquiza, pero sobre todo desde el de Avellaneda (1874 – 1880) Comienza un proceso de atracción de inmigrantes europeos para poblar la Argentina con una población “civilizada” y dispuesta a trabajar dentro del capitalismo en la explotación de colonias agrícolas, reservándose la clase dominante las tierras más aptas para la ganadería y cediendo tierras de alta calidad para la agricultura. El sistema de chacras explotadas por familias inmigrantes se instalará sobre todo en franjas a los lados de los ferrocarriles y en la media luna más fértil, que va desde el sur de Santa Fe, y Córdoba, pasa por el noroeste de la provincia de Buenos Aires y cuyo extremo está en Bahía Blanca.
Además se constituyen varios enclaves en el interior, destinados a producciones más delicadas, como la fruta del Alto Valle del Río Negro, las vides de Mendoza y San Juan, el azúcar en Salta y Tucumán, etc. Para trabajar en estas explotaciones, sea como chacareros o como peones asalariados, vendrán a Argentina varios cientos de miles de trabajadores europeos, especialmente italianos y españoles.
El capitalismo complementario.
Pero no se trata, como ingenuamente pensaban Alberdi y Sarmiento, de campesinos. Entiéndase que los campesinos trabajan para una producción de subsistencia, es decir que producen todo lo que necesitan para vivir y los pequeños excedentes sirven para pagar impuestos y para pequeñas transacciones en el mercado. No, estos chacareros trabajan y producen para el mercado. El trigo, maíz, oleaginosas, uvas, manzanas o azúcar se venden en el mercado, y con este dinero se pagan las subsistencias, los impuestos y las máquinas, herramientas, etc. Es decir que son productores integrados a la economía capitalista, de ningún modo campesinos.
Pero en una economía capitalista, la fuerte división social del trabajo, supone la presencia de actividades industriales y comerciales en gran escala. Por lo tanto, centenares de miles de inmigrantes se instalarán en las ciudades, para prestar los servicios indispensables para el funcionamiento de actividades agrícola – ganaderas en gran escala. De este modo el crecimiento de las ciudades, especialmente los puertos marítimos como Rosario, Buenos Aires y Bahía Blanca, desde donde se despacha la producción hacia Europa y por donde entran los productos industriales de ese origen, será explosivo. Y estos inmigrantes no serán los dóciles trabajadores “civilizados” soñados por Alberdi y por Sarmiento, sino que con ellos vendrán activistas políticos y gremiales, que enfrentarán al gobierno y a los grupos en el poder.
El modelo agroexportador.
Argentina se integra al capitalismo europeo como productor de materias primas y alimentos. La principal producción será agraria, oleaginosas, (Argentina será hasta hoy uno de los principales productores de aceite comestible) cereales, y carnes, especialmente carne vacuna. Y exportará todos estos productos.
Por otro lado, importará toda clase de productos industriales. Desde locomotoras y automóviles hasta armas; ropas, vajilla, artefactos de baño, herramientas, combustibles, todo será importado. Las escasas industrias estarán orientadas a la reparación y mantenimiento de la maquinaria, ferrocarriles y buques necesarios para el funcionamiento del modelo.
La oligarquía.
En estos años, se forma una fuerte clase dirigente, que se asociará con las compañías europeas, especialmente británicas, y se adueñará por diversas vías de las tierras de ganadería y de los mecanismos del poder político, especialmente del ejército. Dando lugar a una clase social dueña de las mayores riquezas, del poder político y del militar. Al mismo tiempo, muchos de ellos serán los intelectuales que crearán los modelos de opinión de la época, desde la prensa y desde la literatura. Mitre, dueño y fundador de uno de los más importantes diarios, escribirá libros de historia, donde justifica las guerras de la independencia como iniciando el camino que él y su clase están concluyendo. Esta clase social será conocida más tarde como la “oligarquía”.
La salud y los trabajadores.
Desde Europa llegaban miles y miles de inmigrantes por año, más de la mitad se quedaron, otros regresaron, y miles de viajeros en tránsito pasaban por puertos Argentinos. Junto con ellos venían enfermedades varias, desde ETS, hasta tuberculosis. Y las condiciones de hacinamiento, falta de higiene y mala alimentación producían enfermedades contagiosas en gran cantidad. Las epidemias de cólera, y muy especialmente de fiebre amarilla de la década de 1870 pusieron en alerta a todos. Pero la clase dirigente se encontró ante la necesidad de tomar medidas sanitarias. Y comenzó por imponer campañas de vacunación – la vacuna contra la viruela se conocía desde los primeros años del SXIX y Pasteur estaba por entonces desarrollando la de la rabia – y obras de saneamiento destinadas a mejorar la calidad del agua, y de cloacas. Por estos años, Pasteur y Koch desarrollan la teoría microbiana de la enfermedad.
Aparecen entonces dos grandes áreas de intervención en salud. La higiene, que se presumía iba a terminar con todas las enfermedades, y la atención de los ya enfermos. Y la intervención en higiene, vacunación y mejor alimentación, logran un importante avance en cuanto al control de epidemias. Pero, ¿Qué hacer con los enfermos contagiosos? La solución será el aislamiento, es decir el hospital. El control estatal se hará mediante la creación de hospitales públicos, o creados por las sociedades de inmigrantes de acuerdo a su origen, (Hospitales italianos, españoles, francés, británico, sirio-libanés, israelita, etc.)
El control de epidemias y enfermedades infecto-contagiosas.
Durante este período la ciencia médica es en realidad muy joven aún, recordemos que la medicina científica data realmente del SXIX, ya que entes los “médicos” estudiaban humanidades, filosofía y matemática, pero muy poca o nula biología y medicina, así como no existía enfermería en el moderno sentido de la palabra. Esta ciencia dedicará sus esfuerzos a prevenir las enfermedades contagiosas. Y la mejor prevención consiste en el aislamiento de los pacientes sospechosos de alguna de estas enfermedades. También se producen espectaculares avances en cirugía, pues se dispone de anestesias y de medidas antisépticas eficaces. Ambientes estériles para operar, vendas e instrumental estéril y desinfectantes permiten cambios radicales en esta área.
Los hospitales de pabellones.
Los hospitales no pueden permanecer ajenos a esta forma de pensar la medicina. Se construyen así los grandes hospitales estatales y también los de las comunidades inmigrantes, en forma de pabellones aislados en un predio de tamaño importante, separados estos pabellones por jardines y caminos de circulación. La razón del aislamiento de los pabellones reside en la idea que las enfermedades son contagiosas; cuanto más aislados los pacientes menos posibilidades de transmitir su dolencia. Los pabellones se especializan en distintas enfermedades.
El modelo médico. El saber vertical. El paciente como actor pasivo.
Durante toda esta etapa el saber está depositado en el médico jefe del pabellón: el resto de los médicos se subordinarán a las órdenes y conocimientos de éste. Desde ya que el resto del personal, enfermeros incluidos solo son fieles ejecutores de las instrucciones detalladas emanadas de quienes tienen el saber, es decir los médicos, y sobre todo el jefe de pabellón o servicio. El paciente es un objeto infectado. Y así se lo trata, su deber, para consigo y para con la comunidad, es acatar las órdenes de los médicos, y someterse sumisamente a los tratamientos que estos indiquen.
Es un modelo de saber vertical, masculino y acrítico. El responsable es el médico y los es porque es el que sabe. Lo interesante de este período, es que los médicos trabajan en sus consultorios o visitando a los pacientes, su trabajo en el hospital es sin salario, - ad-honorem – pues es el lugar del hospital es el de la docencia. En efecto, allí se aprende a ser médico.
II. La crisis de 1930 y el Estado de Bienestar. La salud como obligación estatal. El hospital: centro de cuidados.
¿Qué es una crisis de sobreproducción? Sobra capital y falta dinero.
En octubre de 1929 ocurre una crisis en la bolsa de valores de Wall-Street. El derrumbe de los precios y la caída general de la confianza determinaron la caída de empresas industriales, bancos, comercios, compañías de seguros, etc.
La desocupación alcanzó niveles insospechados, la paralización de los negocios fue evidente y total, había hambre en las ciudades pero los granjeros tenían que tirar la producción puesto que ésta no tenía valor en el mercado. Cuando sucede esto, el capital no puede ser invertido puesto que no obtiene ganancias. Es decir que sobra capital, pero a su vez no hay suficiente dinero circulante puesto que se acapara el dinero líquido. La desocupación deja a la gente sin dinero, no gasta lo que detiene el ciclo económico.
Desocupación, desinversión y ajuste de la economía.
En estas condiciones la recomendación de los economistas clásicos es no hacer nada, dejar la economía para que se depure por sí misma y recomience un nuevo ciclo de crecimiento. La llamada Ley de Say, en memoria de Jan Baptiste Say, el investigador francés que la había postulado, establecía que toda oferta crea su propia demanda, y que por lo tanto en toda economía el empleo se iba a ir acercando de a poco al óptimo. La desocupación y la recesión, en consecuencia, eran un fenómeno necesariamente temporario.
Keynnes demostró que no, que en condiciones de depresión, es decir de recesión dentro de una recesión, la gente no depositaba el dinero, ni lo gastaba ni lo invertía, sino que lo guardaba en efectivo, es la llamada preferencia por la liquidez.
¿Cómo se sale de una situación así, conservando no obstante lo esencial del modelo de capitalismo liberal?
El “Modelo Keynesiano” John Meynard Keynnes y el Estado de Bienestar.
La propuesta del mismo Keynnes, que en parte venía siendo ensayada espontáneamente por presión de las circunstancias, consiste en romper este círculo: el Estado debe intervenir en la economía. Creando empleo y financiando inversiones con déficit, es decir con inflación. Tenemos ahora un Estado que busca compensar la desocupación. ¿Cómo? 1º: Crea cajas de jubilaciones, con lo que saca del mercado de trabajo a los mayores; pero no del mercado de consumo. 2º: Crea subsidios de desempleo, con lo que los desocupados mantienen un mínimo de consumo. 3º: Invierte en obras públicas, dando lugar a la creación de empleo. 4º: Crea seguros de salud (Obras sociales) y 5º: al provocar un proceso inflacionario, el público está obligado a gastar o invertir sus ahorros, desalentando la preferencia por la liquidez.
El trabajador, centro del modelo de acumulación.
El capitalismo va a entrar ahora en una nueva etapa, la acumulación no se va a centrar en la inversión sino en el trabajador. En tanto el trabajador pueda consumir, la producción de bienes para trabajadores se puede incrementar y de este modo se incentiva nuevamente la inversión. En esta etapa, caracterizada en nuestro país por el peronismo (1946 – 1955) se procura incrementar los bienes consumidos por trabajadores, construir viviendas baratas y masivas, etc. De este modo el propio modelo de acumulación capitalista se centra en el trabajador, como productor y como destinatario final del producido social.
El hospital: fábrica de salud. La salud como inversión y no como gasto.
Durante la plena vigencia de esta etapa, centrada en el trabajador, las condiciones sanitarias de los trabajadores se tornan un problema de estado. Se van a adoptar distintas estrategias según los países, pero la idea es la de crear grandes hospitales que actúen como centros de docencia y al mismo tiempo como centros de atención. El sistema de salud se ocupará ahora de las enfermedades epidémicas o endémicas, pero también de la atención de todas las dolencias que limiten la capacidad de trabajo del obrero. E incluso se adoptarán planes para mejorar la calidad de vida de la madre y el niño, sujetos prioritarios para el sistema, en cuanto a que serán los futuros trabajadores.
Mejor salud es mejor desempeño laboral, con menos ausentismo, y mejor salud infantil significa mejores trabajadores mañana.
En Argentina, entre 1946 y 1955 se implementa el plan de salud del ministro de Salud Ramón Carrillo. La salud es una obligación del Estado, por lo tanto el Estado debe crear hospitales, educar médicos y enfermeros, instrumentar planes. Los planes de vacunación obligatorios, la instalación de miles de camas de internación, la erradicación de plagas, como la vinchuca serán objetivos de Estado.
Caído Perón, la Revolución Libertadora, pero sobre todo los gobiernos de Frondizi, Illia y Onganía, instauran políticas desarrollistas donde la actividad privada será considerada importante. Se alentará la inversión en clínicas y hospitales privados, los que se financiarán con créditos para inversión otorgados desde el estado. Pero sobre todo, durante el gobierno de Illia, se dará comienzo a la instalación de los sistemas de Obras Sociales sindicales. De este modo los aportes de los trabajadores, servirán para financiar sistemas privados de atención médica. En algunos casos en los propios sindicatos, pero en muchos más directamente mediante la instalación de empresas privadas mantenidas por los aportes laborales.
Durante todo este período, caracterizado primero por el peronismo y segundo por el desarrollismo, la salud es una inversión. (Lo mismo se dice de la educación pública, es una inversión.)
¿Qué significa este slogan?
Sencillamente que lo que se gasta en salud retorna acrecentado en menor ausentismo, mayor rendimiento, mejores disposición para el trabajo, y todo ellos significa mayores ganancias.
El Estado Neoliberal: la salud como responsabilidad individual. El hospital flexible. La tecnología como herramienta fundamental.
La descolonización y la irrupción del tercer mundo.
Entre 1939 y 1945 se desarrolla la segunda guerra mundial. Se origina en la rivalidad económico-política creciente entre los países fascistas centroeuropeos y el sistema económico liberal de Europa occidental, pero van a intervenir también la Unión Soviética, de inspiración comunista y Japón, donde un régimen militarista cuasi feudal dominaba a través del Emperador.
Inglaterra poseía inmensos territorios coloniales en Asia, África y Oceanía, Francia, Holanda, Portugal, Bélgica y Rusia también, en menor medida Dinamarca e Italia, también los tenían, y Japón estaba en proceso de consolidar sus colonias en Corea y de anexionarse al Imperio Chino.
La II GuerraMundial se produjo entonces entre Alemania, Italia, Japón por un lado y EEUU, Francia, Gran Bretaña y Rusia por el otro. Si bien comenzó con victorias para el Eje, (Alemania, Italia, Japón) iba a concluir con la victoria total de los Aliados, encabezados por EEUU y la Unión Soviética. Al concluir la guerra, comienza una fuerte crítica del colonialismo. La Unión Soviética, de ideología marxista, lo cuestiona por razones ideológicas. Los EEUU porque desean integrar a los mercados coloniales y no pueden hacerlo porque allí regían los monopolios de las naciones imperialistas, y desde las propias naciones imperialistas, los grupos locales que habían prosperado integrándose al colonialismo, ahora desean ser los nuevos dirigentes de países soberanos.
Esto origina un largo período de descolonización, a veces en forma más o menos pacífica, como Birmania, Australia, Nueva Zelanda, otras en forma muy violenta, como Vietnam o Kenia. Concluido el proceso, se forma lo que se conoce como el tercer mundo, primero como ideología política explícita, donde se enfrentan los nacionalismos y localismos con los países centrales, como Gran Bretaña. EEUU y la URSS. En este sentido, la política exterior peronista sigue explícitamente esta línea, formando bloques de países no alineados, como India, Argentina, Egipto, etc.
La crisis de gobernabilidad de los ´60.
En la década del ´70 podemos dar por concluido este proceso, con la derrota norteamericana en Vietnam.
A medida que este proceso de descolonización y formación del tercer mundo iba completándose en los propios países centrales se gestaban movimientos internos que cuestionaban el modelo social. Lo cuestionaban por motivos sociales, políticos y económicos.
En EEUU se cuestiona: 1º.- el sometimiento de la mujer, dando comienzo a procesos de igualdad de derechos, pero sobre todo de libertad sexual. (ES en esta situación que se desarrolla la píldora, el DIU, y otros métodos anticonceptivos) 2º. Derechos sociales de los negros, donde los grupos politizados de negros luchan por igual acceso a la educación, salud, voto, y empleo. Abandonando la tradicional segregación hacia los negros. 3º. En contra del servicio militar obligatorio y sobre todo la guerra de Vietnam, con un poderoso movimiento antibelicista, y 4º.- Liberación de la juventud de las clases altas y media altas con el movimiento hippie.
Todos estos movimientos se unen en algunos objetivos, como la liberación sexual o el fin de la guerra, y caminan cada uno por su lado en otros, como el fin de la segregación a los negros o a las mujeres.
En Europa, se producen una serie de movimientos, manifestaciones y enfrentamientos. Por un lado el mayo Francés de 1968, donde se juntan obreros en huelga con estudiantes que buscan mejores condiciones en las universidades, este movimiento se extenderá a Italia, Alemania y otros países europeos. En Praga, Checoslovaquia, se inicia un movimiento para suavizar las políticas represivas del régimen comunista pro soviético. En México se produce un movimiento estudiantil sangrientamente reprimido con unos 500 muertos. Y en Argentina, en 1969 se produce el cordobaza, principio de la caída de la llamada revolución Argentina.
A todos estos eventos se suma la suba del precio del petróleo, dispuesta por una asociación de países exportadores de petróleo que pretenden de esta manera participar de la creciente riqueza de los países centrales.
En estas circunstancias, las políticas instauradas tras la guerra, la llamada guerra fría y el modelo keynesiano en economía no resisten y entran en crisis.
El “Modelo neoliberal” Milton Fridman.
Es necesario pensar un nuevo modelo de acumulación capitalista, de desarrollo económico y de relaciones políticas tanto internas como internacionales, y ese nuevo modelo será el neoliberalismo económico, la globalización política y el posmodernismo intelectual.
Ya a principios de la década de 1960 hubo un grupo de estudiosos, economistas la mayor parte de ellos, que cuestionaban por razones ideológicas no solo el comunismo y el corporativismo fascista, sino sobre todo al propio modelo keynesiano. Para ellos la única forma de crecimiento económico y de desarrollo tecnológico posible es la libre empresa. Y para estimular la libre empresa el estado no debe proteger a los trabajadores, no debe intervenir en la economía y no debe interferir en el comercio internacional, con aranceles a las importaciones de productos.
Para ello hay que: a.- eliminar al estado de bienestar, b.- eliminar la protección estatal a sectores débiles de la economía, c.- eliminar los aranceles aduaneros, d.- privatizar o cerrar las empresas estatales, y e.- bajar los impuestos a las inversiones y a las empresas y aumentarlos al consumo. Es decir trasladar impuestos de la burguesía al proletariado.
Por otro lado, los trabajadores deben aprender a flexibilizar sus capacidades y realizar distintos trabajos al mismo tiempo que controlarse a sí mismos, para disminuir la cantidad de personal encargada de controlar a los obreros.
La población trabajadores será disciplinada mediante un importante aumento en la desocupación. Las empresas estatales privatizadas y las deficitarias cerradas, las empresas protegidas dejarán de funcionar y las que requieran gran cantidad de mano de obra se las trasladará a países con bajo costo de mano de obra, como los “tigres asiáticos”, China, México, etc.
Este modelo se profundizará a lo largo de los ´80 y se universalizará desde los ´90, con la caída de la Unión Soviética y la inserción de china comunista en un capitalismo pleno. Se incrementará la desocupación, se des-industrializará a los países industriales del 3º mundo, como Argentina o India, se implantarán programas de desmonte de las instituciones del estado de bienestar.
La salud como problema privado.
La salud se transformará profundamente, de un problema de Estado se convertirá en un problema privado.
Ya no importa al estado proteger a los trabajadores, los que puedan acumular recursos, mediante su obra social, sistema prepago o seguros, comprarán su atención en el mercado, los que no serán abandonados a su suerte. Incluso problemas epidémicos dejarán de ser políticas de estado. El caso del HIV es el más terrible. Nada hacen los Estados para impedir su propagación, al contrario, el secreto y el silencio son la norma. Si alguien está infectado no se puede hacer público. Tampoco hay campañas masivas de diagnóstico precoz ni de prevención serias para evitar el contagio, por el contrario, el virus se difunde por las vías de la tolerancia a la prostitución, tanto gay como heterosexual. El caso del dengue, que se había terminado hace unos años, y hoy en expansión es otro ejemplo.
La salud será tratada como un negocio, incorporada como tal al mercado.
La tecnocracia sanitaria.
Durante toda la modernidad la atención de salud estuvo centrada en el médico. Este era el encargado de todos los aspectos de la salud, desde definir las políticas sanitarias, aplicarlas, atención primaria, etc. Eran los médicos los únicos portadores del saber legitimado pro la sociedad y por el Estado para atender todos los problemas sanitarios.
El saber absolutamente piramidal, centrado el médico, especialmente en los jefes de servicios o directores de hospitales, va a dejar paso a una medicina mucho más compleja y al mismo tiempo mucho más especializada.
Ahora será importante el trabajo en equipo, la colaboración con una ingeniería de diagnostico que requiere la colaboración de ingenieros, y la necesidad de incorporar conceptos como el cuidado, a estos equipos.
Los trabajadores que seguían instrucciones se transforman en profesionales capaces de tomar decisiones, altamente capacitados y preparados para actuar por sí mismos. Es más, muchos de estos trabajadores serán en el futuro también investigadores, equipados con herramientas técnicas y metodológicas aptas para una tarea crítica.
Es en esta etapa donde la enfermería, la kinesiología y otras especialidades, antes consideradas menores, entrarán a la universidad, donde recibirán una educación más orientada al pensar que al hacer.
El hospital flexible.
También se trasforma el hospital, de una fábrica de salud, dónde existían todas las especialidades y se atendían todas las patologías, a las clínicas pequeñas, orientadas a unas pocas especialidades, donde equipos de profesionales atienden a los pacientes. Al mismo tiempo se requieren inversiones al alcance de pequeños empresarios de la medicina, generalmente pequeños grupos de médicos. Estos se harán empresarios, y mantendrán en marcha sus proyectos explotando el trabajo de profesionales sin capital o jóvenes que se inician en sus carreras, de este modo, mediante salarios muy bajos para los profesionales jornalizados, sin estabilidad laboral, trabajando en varios centros médicos al mismo tiempo, como una forma de extender la jornada, los empresarios de la medicina procuran extraer beneficios, siendo todo este sistema financiado por los trabajadores, a través de las obras sociales sindicales, los sistemas pre-pagos o las aseguradoras médicas o las ART.
Neuquén, abril de 2009
Prof. Horacio Sampayo.